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刚刚发布!这些费用医保能报销了!

发布日期:2023-02-17浏览次数:122

“白天治晚上走”

医保还可报销

7月1日起

29种日间手术病种

20种日间化疗方案

23种日间高值药品注射治疗

纳入大连医保支付管理

6月30日, 大连市人民政府新闻办公室召开大连开展日间病房治疗医保支付改革试点工作新闻发布会,邀请大连市医疗保障局副局长、新闻发言人汤冰,大连市医疗保障局医药服务处副处长马丹通报相关情况。

日前,大连市医疗保障局印发了《关于开展日间病房治疗医保支付改革试点工作的通知》(以下简称《通知》)。

根据《通知》要求,自2022年7月1日起,在全市开展日间病房治疗医保支付改革试点工作,将29种日间手术病种、20种日间化疗方案以及23种日间高值药品注射治疗纳入医保支付管理,患者在日间病房治疗,医保也能报销。

大连市医疗保障局副局长新闻发言人 汤冰

什么是“日间病房治疗”?

“日间病房治疗”是介于门诊和普通住院之间的一种“短平快”治疗模式,适用于医疗技术程度成熟、手术风险低、术后并发症少的病种或术式。例如老年性白内障手术、恶性肿瘤化疗、结直肠息肉内镜切除术等。

患者白天治疗,晚上回家,不仅减轻了就医负担,还免去了患者家属陪护的不便,是缓解“住院难”问题的有效途径。

试点病种及试点医院范围

试点病种的范围

《通知》中所称“日间病房治疗”是指患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出病房完成的治疗,因病情需要延期治疗的特殊病例,病房治疗时间不超过48小时,纳入首批日间病房治疗医保支付改革试点的类型主要包括日间手术、日间化疗和日间高值药品注射治疗3种类型。

■ 日间手术

指按规定纳入日间病房治疗的手术或操作,不包括门诊手术及单纯行检查和复查等操作。

日间手术病种涵盖普外科、泌尿外科、消化内科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科等7个临床科系。涉及腹股沟疝修补、结肠息肉和直肠息肉切除、输尿管结石碎石取石、老年性白内障超声乳化伴人工晶体植入等29种日间手术病种。

■ 日间化疗

指按规定纳入日间病房通过静脉注射途径为主给予抗肿瘤化学药物的治疗,不包括单纯口服化学药物治疗;

《通知》细化了乳腺癌、肺癌、肠癌、胃癌和食管癌5种常见恶性肿瘤的20项日间化疗方案,实行日间化疗按病种付费。

■ 日间高值药品注射治疗

指需经静脉、鞘内等给药途径的药物注射治疗,原则上限纳入高值药品管理的药品,不包括可在门诊完成或可由患者自行操作的高值或普通药品注射治疗。

《通知》将包括西妥昔单抗(注射液)、诺西那生钠(注射液)在内的23种需经静脉、鞘内等给药途径使用的高值药品,所必要的检查和处置费用纳入日间病房医保报销范围。

试点医院的范围

目前,大连市已确定7家定点医疗机构开展日间病房治疗医保支付试点工作。

其中

■ 具备日间手术、日间化疗、日间高值药品注射三种治疗资质的是:大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院、大连大学附属新华医院

■ 具备日间化疗、日间高值药品注射两种治疗资质的是:中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院、庄河市中心医院。

首批试点医疗机构将运行到2022年12月底,首批试点期满后,其他符合上述条件且有意愿开展日间病房治疗的定点医疗机构,向市级医保经办机构提出申请。

大连市医疗保障局医药服务处副处长 马丹

医保结算政策

报销范围

■ 日间手术治疗费用包括:日间病房治疗期间医疗费用,手术前1周内实施的与手术治疗直接相关的门诊检查费用,以及手术后1周内必要的门诊处置费用。

■ 日间化疗费用包括:日间病房治疗期间符合化疗方案的医疗费用,治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用。

■ 日间高值药品注射治疗费用包括:日间病房治疗期间高值药品费用及必要的检查和处置费用。

报销标准

大连市参保人员在日间病房发生的符合病种目录范围的日间手术,起付标准(即门槛费)和医保报销比例按各类人员住院政策执行。

其中,老年性白内障人工晶体植入术和黄斑变性玻璃体腔药物注射术两个病种不设起付标准。

日间化疗和日间高值药品注射治疗,不设起付标准(即没有门槛费)。

其中,日间高值药品费用按全省统一的高值药品支付政策报销,日间高值药品注射治疗涉及的医疗服务项目和日间化疗医疗费用按照各类人员住院报销比例执行。

报销流程

■ 符合日间病房治疗标准的参保患者,经门诊确诊后,需施行日间病房治疗的,由定点医疗机构与其签订治疗知情同意书并办理登记手续,并于登记后1周内完成日间病房治疗。

■ 符合规定范围的治疗前必须的检查和处置费用,暂由参保患者垫付,日间病房治疗结算时一并纳入本次日间病房医保支付范围。

■ 办理登记手续后,因故未能实施日间病房治疗的,相关费用按现行门诊政策执行。

■ 实施日间病房治疗后,因并发症及其他意外等原因,无法在48小时内达到治疗标准,需转入专科病房继续住院治疗的,日间病房治疗相关费用(含1周内实施的与治疗直接相关的门诊检查费用)与转入专科病房后续费用合并按现行住院报销和结算政策执行。

异地就医

办理异地就医备案的大连市参保患者

■ 省内及跨省异地日间手术及日间化疗费用比照住院开展异地就医直接结算。

■ 省内异地日间高值药品注射治疗费用按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法(2021年版)》有关规定结算。

■ 符合参保地日间化疗医保支付政策的跨省门诊化疗费用,因就医地按照门诊慢特病类别传输的,比照门诊慢特病开展直接结算。

因各种原因未能直接结算的,视异地就医备案和未备案两类情形,按相关规定分类手工报销。外省异地就医人员在大连市就医地日间病房费用比照住院管理。

日间病房管理情况

纳入定点医疗机构

年度考核

根据《通知》,大连市医疗保障行政部门要做好日间病房治疗病种支付政策和标准的制定,有针对性地开展日间病房治疗基金监管。市级医疗保险经办机构要及时将相关工作要求纳入医保协议管理,细化制定日间病房治疗经办规程,严格开展结算审核稽核。

大连市医保部门发挥协议管理及行政监管合力,坚决打击虚假就医、伪造病历等欺诈骗保行为。对诊断升级,降低服务质量,将日间病房治疗包含的费用采取让患者外购或转移到普通门诊结算等方式转嫁医疗费用,不符合临床规范和协议约定出院带药等情况纳入重点监管范围,依法依规处理违法违规行为。日间病房管理情况纳入定点医疗机构年度考核。

文字:左莹

资料:市医保局

图片:张春雷 部分图片由受访单位提供

美编:张欣编辑:姜赟 何鑫

校对:鞠传强 孟颖

主编:单淼

监制:穆军 宋伟

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