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医保新政看不懂?通俗解读来了

发布日期:2023-02-17浏览次数:29

按照国家和省统一部署,2023年1月1日起,大连市正式启动了医保门诊统筹保障新政。

面对“新政”

很多参保人表示
改革后,像我这样的“老慢病”是不是吃大亏了?
听说卡里的钱变少了,看病更贵了?
看了半天政策也没弄明白究竟改了哪些内容?
医保账户里的金额少了,医疗保障水平是不是跟着下降了?

其实,很多网上的说法并不可信

今天就让小编为您带来

“干货”十足的“新政”解读

01
哪些人员可以享受“新政”?

全市职工医保参保人员(含在职、退休及灵活就业人员)、城乡居民医保参保人员(包括未成年人、大学生、成年人)均可享受医保门诊统筹待遇。

02

调整后的报销比例、起付标准是多少?

医疗机构级别越低

起付标准越低

支付比例越高

以在职职工参保人为例:

一级医院和基层医疗机构的报销比例最高,达到70%

二级医院报销比例为60%

三级医院的报销比例为50%

详见列表:

03
所有的普通门诊医疗费都可以报销吗?

起付标准以下的普通门诊医疗费,需要参保人个人承担;

起付标准以上的普通门诊医疗费用,由医保按比例报销。

一个自然年度内,职工参保人员通过该项政策最高可报销1.2万元费用;城乡居民医保参保人员最高可报销500元费用。

04
哪些医疗费用普通门诊统筹可以支付?

参保人员因病在普通门诊统筹定点医药机构发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用可按政策享受普通门诊统筹报销待遇。

为了提升制度公平性,部分原门诊规定病种、门诊定点供药、门诊手术、产前检查、门诊计划生育手术、急诊抢救离院等待遇并入改革后的普通门诊统筹待遇,统一实行费用保障。

05
门诊报销起付标准怎样累计呢?

参保人员在一个自然年度内在各级医院多次就诊,不是每次都需要个人承担起付标准以下的医疗费用,而是多次累计计算年度起付标准。医保系统会自动记录,累计达到对应级别医院年度起付标准以上的费用,医保就会开始报销。

纸上得来终觉浅

已经有职工参保人实际操作

并尝到“新政甜头”啦~

患有甲状腺功能亢进的退休职工薛阿姨常年在大连市中心医院定期随诊,每次花费都在500元左右。最近,她如约来复诊,却在结算时发现这次实际支付不到300元!

薛阿姨非常疑惑,“同样的项目,难道是检查费下调了?”带着疑问的她来到位于门诊大厅一楼患者服务中心的医保窗口咨询,经医保管理部工作人员耐心解答,她才知道原来这就是医保改革后的“门诊统筹”带给老百姓的红利。

一月初,她曾因肾结石复发在该院门诊花费了一千多元的治疗费,而这笔费用已超过该院门诊报销1000元的起付标准。因此,她本次的诊疗费就可以直接按55%的比例享受报销。工作人员还告诉她,今年内只要拿医保卡或医保电子凭证挂号和结账,在全市各级门诊统筹定点医疗机构内就诊时,均不需要再负担起付标准费用,直接按比例报销医疗费用。

“这个改革改得好,实实在在为老百姓省钱。”薛阿姨高兴地表示,要赶紧把这个好消息告诉身边的朋友。

06
什么是“家庭共济”模式?

由于此前家庭成员间不能共济使用医保账户,经常会出现“有病的不够用,没病的用不着”的尴尬情况。如今,我市职工医保参保人员的个人账户可以给父母配偶、子女共济使用,参保人可到“大连市医保局”微信公众号服务大厅,点击“我要办”,再选择“共济账户”功能点上传相关材料即可自助办理。

07
门诊“慢特病”待遇有什么调整吗?

结合门诊共济改革和全省规范门诊慢特病的有关规定,将普通门诊统筹待遇能够覆盖的糖尿病、高血压等门诊规定病种归并入普通门诊统筹,统一实行费用保障。实行费用保障后,参保人员不用检诊即可享受医疗费用报销待遇,制度公平性和待遇水平均有较大提升。

对于医疗费用较高,现阶段普通门诊统筹待遇尚不能覆盖的透析、器官移植抗排异治疗、血友病(轻、中、重型)、恶性肿瘤(放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗)、白血病放化疗、耐药性结核病、严重精神障碍、艾滋病、丙型肝炎(基因1b型、非基因1b型)继续实行病种保障。

将更多的医保基金放到共济保障的“大池子”里,形成新的保障机制。在参保人员患病时,医保可以使用的保障基金更多,也就可以为参保人员提供更高水平的保障。

报销更多、范围更广、比例更高
来源:大连市医保局

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