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在大连市定点医院的门诊看病能用职工医保报销吗?

发布日期:2023-02-17浏览次数:90

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有网友反映,近一年因为身体原因,反复奔波各大医院门诊,已经用了医保卡个人账户1800多元,未来两个月还将再花费近千元。查了网上好多资料一会儿说能报,超过2000元即可报销;有的人说不能报销,希望知道情况的网友详细说说。

大连这位网友的困惑不是个例,自从2021年《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,即国办发〔2021〕14号文件下发以来,凡是参加了城镇职工基本医疗保险的朋友都非常关注门诊费用的报销问题。

目前有的地方是可以报销的,有的地方还是执行原来的政策,普通门诊费用暂时还不能报销,只有办理了特殊门诊疾病、慢性病疾病的参保人能够在定点的医疗机构门诊能够报销。用两句话来概括那就是,凡是门诊共济保障机制已经建立并实施的地方可以报销;在门诊共济保障机制制度还没有建立和实施的地方还不能报销。

根据《大连市人民政府办公室关于印发大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》精神,大连市的这个通知是从2022年6月开始逐步实施的,但具体落实到各个区,还需要一个过程,还需要一定的过渡期,比如定点医疗机构的申请、确认,结算方式的准备等。

按照大连市的规定,门诊共济保障机制方案实施以后,医保个人账户划拨比例及定额标准将会发生变化,单位在职职工按本人参保缴费基数2%每月划拨个人账户,用人单位缴费部分全部计入统筹基金;退休人员个人账户实行定额划入,划入额度为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右,且今后不再调整,大连市退休人员个人账户月定额划拨标准为80元。

从个人账户划入的比例也可以确认你所在的区县能否报销门诊费用,如果你是在职职工,每月个人账户划入社保卡的个人账户资金,比以前减少三分之一或是一半左右,那么到定点医院的门诊看病是可以报销一部分费用的。

如果你是退休人员,现在每月划入个人账户的资金只有80元,这也会比过去减少将近一半,那也是可以报销部分门诊费用的,如果个人账户划入的资金和过去没有变化,那暂时还不能报销门诊费用。

大连市门诊共济保障机制制度实施以后,每一个医保年度内,起付标准原则上不低于300元,最高支付限额原则上不低于8000元,支付比例由现行50%调整为按医疗机构级别确定,不低于50%。这是什么意思呢?通俗一点讲,今后在大连市的门诊去看病,全年累计要先扣除门槛费300元,所以第一次到门诊看病,估计报销不了多少钱,但第一次如果将全年的门槛费扣除了,第二次、第三次不再扣除门槛费,报销比例就会达到50%左右。

但全年最高只能报销8000元,超过8000元以上的部分,就无法在门诊报销了,符合住院条件的就赶快去住院;报销的比例平均是50%,医院等级越低的,报销比例会超过50%,医院等级越高的,报销比例会低于50%。同时到医院或是药店时,你还要问清楚这是不是职工医保门诊共济保障机制的定点医院或是药店,非定点的医院和药店这是不能报销的。

大连市普通门诊统筹制度实施后,职工医保原门诊规定病种(保留的门诊慢特病病种除外)不再检诊认定新增患者,已认定的患者在原门诊规定病种医保基金年度最高支付限额内可继续按原政策规定享受待遇到2022年底,从2023年1月1日起,原门诊规定病种政策终止实施,全部按照新的门诊统筹制度实施。

综上所述,大连市的职工医保门诊统筹制度,也就是门诊共济保障制度,是从2022年6月14日发布的,从发布之日起开始实施。从2022年6月份以后,到大连市的医保门诊费用统筹定点医院或是定点药店,到门诊看病或是定点药店,买药至少是可以报销50%的门诊费用。

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