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重磅!大连医保新政来了

发布日期:2023-02-17浏览次数:36

为深入推进全民参保计划,进一步提高基本医保参保质量,保障参保群众权益,优化参保缴费服务,按照国家、省相关要求,日前我市医保、财政、税务三部门联合印发《关于做好我市医疗保险参保有关工作的通知》,对我市基本医疗保险的参保缴费、退休职工待遇办理、参保关系转移接续等相关政策进行了调整,新政自2022年4月1日起执行。从内容上来看,主要变化有以下几方面。

01

追溯报销中断缴费期间发生的医疗费用,并规定补缴有效时限

1. 调整前,职工医保首次参保人员缴费到账后享受待遇。

调整后,缴费当月享受医保待遇。

2. 调整前,灵活就业人员中断缴费期间,待遇不予支付。

调整后,灵活就业人员中断缴费不超过3个月的,再次缴费同时补缴此次中断期间欠费的,断缴期待遇给予支付;未在规定时间内补缴或断缴超过3个月的,今后不予补缴,其间职工医保待遇不予支付。

02

逐步取消医疗保险与养老保险的捆绑关系,并调整累计缴费年限及趸缴基数

1.调整前,退休人员需先办理养老退休,再办理医保退休。

调整后,只要参保人达到法定退休年龄,医保累计缴费年限符合规定,即可单独办理医保退休。

2.调整前,办理医保退休累计缴费年限需满25年。

调整后,办理医保退休时,男职工累计缴费年限需满30年,女职工仍为25年。

3.调整前,缴费年限不足的,按退休时间的上月缴费基数进行趸缴。

调整后,缴费年限不足的,按办理退休医保待遇当月执行的核定标准进行趸缴。

03

明确跨制度、跨统筹区参保的待遇衔接原则,避免待遇空白期

为避免参保人身份切换时出现待遇空白期,《通知》明确,参保人已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的,且中断缴费时间不超过3个月的,缴费后即可正常享受待遇。

其中,切换为职工医保参保人员的,在参保缴费当月补缴转移接续期间保费的,接续期间医保待遇予以支付;切换为城乡居民医保参保人员的,在参保缴费当月起享受待遇,中断缴费期跨自然年度时,补缴上年度保费的,接续期间医保待遇予以支付,未跨自然年度时,无须补缴,接续期间医保待遇予以支付。

04

明确对重复参保行为说“不”,减少个人缴费负担和财政补助压力

《通知》首次提出重复参保的界定及处理原则,同一时间段内同一参保人在同一地区或不同地区有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录视为重复参保。参保人员在我市和其他地区已出现重复参保的,暂停我市医保待遇支付。

调整前,外地来连大学生,入学当年参保缴纳下一年度保费后,入学当年9月1日至12月31日也可享受城乡居民医保待遇。

调整后,已在其他地区参保的外地大学生,在入学当年仍享受原参保地政策,未参保的可在缴纳入学当年保费后,给予支付入学当年9月1日至12月31日的医保待遇。

新政落地后

将有利于今后合理设定参保扩面目标

落实参保缴费政策

完善参保缴费服务机制

加强财政补助资金管理服务等

具体政策详见《通知》原文↓

大连市医疗保障局

大连市财政局

国家税务总局大连市税务局

关于做好我市医疗保险参保有关工作的通知

各县(市)医疗保障局,各区市县(先导区)财政局,大连市税务局各基层局,市医疗保障事务服务中心,各有关单位:

为贯彻落实《转发国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见的通知》(辽医保发〔2020〕15号)要求,深入推进全民参保计划,进一步提高基本医保参保质量,保障参保群众权益,优化参保缴费服务,现就我市基本医疗保险参保有关工作通知如下:

一、关于职工医疗保险参保缴费及待遇享受

(一)按月参保。首次在我市参保缴纳职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)的人员,缴费当月享受职工医保待遇。中断缴费的,中断次月停止享受职工医保待遇。再次缴费的,缴费次月享受职工医保待遇。

(二)用人单位及其职工欠缴及补费。用人单位及其职工未按时足额缴纳职工医保费的,应依法补缴。其中,欠缴3个月(含)以内的,用人单位及其职工再次缴费当月整体补缴此次欠缴期间保费的,其间职工医保待遇按规定予以支付;未在规定时间内补缴的,其间职工医保待遇不予支付。欠缴超过3个月的,其间职工医保待遇不予支付。欠缴职工医保费的职工,因达到法定退休年龄需要办理退休、调转工作关系、死亡等原因在我市办理医疗保险关系转移接续或销户手续时,应按规定补缴后方能办理。

(三)灵活就业人员断缴及补费。具有我市户籍或持我市居住证,年满18周岁,且男60周岁以下、女55周岁以下的无雇工的个体工商户及自由职业者,均可在我市以灵活就业人员身份参加职工医保。灵活就业人员断缴职工医保费时,属断缴3个月(含)以内的,再次缴费当月补缴此次断缴期间保费的,其间职工医保待遇按规定予以支付;未在规定时间内补缴的,今后不予补缴,其间职工医保待遇不予支付。属断缴超过3个月的,不予补缴,其间职工医保待遇不予支付。

(四)职工医保缴费基数。用人单位职工以本人上年度月平均工资为缴费基数。其中,缴费基数高于职工基本医疗保险缴费基数核定标准(以下简称“核定标准”)300%的,以核定标准的300%为缴费基数;缴费基数低于核定标准60%的,以核定标准的60%为缴费基数。无法认定工资标准的用人单位职工以核定标准为缴费基数,新入职职工以本人入职当月工资为缴费基数。用人单位按本单位职工个人缴费基数之和作为单位缴费基数。灵活就业人员按照核定标准为缴费基数。

(五)退休待遇。我市职工医保参保人员申请享受职工医保退休人员待遇按以下规定执行:

1.缴费年限。职工医保累计缴费年限男满30年、女满25年,且在我市实际缴纳职工医保满10年。

2.规定年龄。参保人员达到法定退休年龄在我市办理养老保险退休后(央属或行业单位等人员按规定办理退休后),不得在我市继续缴纳职工医保,应及时向医疗保障经办机构申请享受职工医保退休人员待遇。参保人员达到法定退休年龄时不符合退休条件或未在我市办理养老保险退休的,男满60周岁,女满55周岁后(国家另有规定的除外)不得在我市继续缴纳职工医保,未在其他地区享受职工医保退休人员待遇的,可向我市医疗保障经办机构申请享受职工医保退休人员待遇。

3.保费趸缴。参保人员达到规定年龄时,缴费年限未达到我市规定的,应按其办理职工医保退休人员待遇当月执行的核定标准为缴费基数和6%的比例一次性趸缴所差年限的职工医保费,自趸缴次月起享受职工医保退休人员待遇。

4.视同缴费年限。在我市参加职工医保,且在我市办理养老保险退休或按规定不在我市参加养老保险的央属或行业单位等人员,在我市申请享受职工医保退休人员待遇时,用人单位职工2004年1月1日之前,灵活就业人员2002年4月1日之前,符合国家规定的连续工龄或工作年限视同职工医保缴费年限。在我市参加职工医保,但未参加职工养老保险或未在我市办理养老保险退休手续的人员(不含上述央属或行业单位等人员),不认定视同缴费年限(国家和省有明确规定认定视同缴费年限的除外),个人账户划拨基数按本市上年度企业职工基本养老保险平均退休金执行。

(六)关于领取失业金人员职工大额补充医疗保险缴费方式。领取失业金人员应缴纳的职工大额补充医疗保险费,从其医疗保险个人账户资金中扣缴。

二、关于城乡居民医疗保险参保缴费及待遇享受

(一)集中参保。我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)按自然年度(1月1日至12月31日)参保。参保缴费实行集中参保和预缴制,参保人员原则上在每年9月1日至12月31日(以下称为“集中缴费期”,具体缴费时间以税务部门每年公布为准)一次性缴纳下一年度保费后,在次年1月1日至12月31日期间(即“城乡居民医保待遇期”)享受城乡居民医保待遇。

(二)中途参保。符合条件的参保人员未在集中缴费期或规定期限内参保缴费的,可在缴费年度的1至9月补缴当年度保费,自补费满2个月后的次月1日起开始享受城乡居民医保待遇。以下特殊中途参保情形,应按年度标准缴费并从规定时间起享受待遇:

1.学生。我市中小学、大中专院校和科研院所入学当年集中缴费期内随所在学校参保缴纳下一年度城乡居民医保费的人员,入学当年已在其他地区参加医疗保险的,继续享受原参保地医疗保险待遇;未在其他地区参加医疗保险的,可在当年集中缴费期缴纳入学当年度保费,并自当年9月1日起享受我市城乡居民医保待遇。在我市参加城乡居民医保的学生在城乡居民医保待遇期内到其他地区大中专院校和科研院所就读的,在入学当年学籍地发生的住院医疗费用按照我市住院治疗标准支付。

2.新生儿。新生儿出生3个月内参保并缴纳出生当年度保费的,自出生之日起享受城乡居民医保待遇。出生3个月内的新生儿,在出生次年参保且仅缴纳出生次年保费的,自缴费当年1月1日起享受城乡居民医保待遇。

3.医疗救助人员。享受医疗救助待遇的人员,自参保缴费当月起享受城乡居民医保待遇。

4.新落户人员。未在其他地区参加医疗保险的人员,在我市落户当年参保并缴纳当年度保费的,自缴费当月起享受城乡居民医保待遇。

5.特殊情况。非个人原因导致未能在规定的缴费期内参保的人员,补缴当年度保费后,参照上述情形享受待遇。

三、职工医保和城乡居民医保参保关系的转移接续

(一)跨统筹地区参保关系的转移接续。参保人员跨统筹地区流动,不得重复参保和重复享受待遇,按规定办理基本医疗保险关系转移接续。有单位的职工医保参保人员可由单位为其申请办理,灵活就业人员及城乡居民等参保人员由个人申请办理。医疗保险待遇接续办法如下:

1.职工医保参保关系的转移接续。办理职工医保参保关系转移接续的人员,在我市首次参保缴费当月(再次缴费次月)起享受职工医保待遇。参保关系转移接续过程中出现中断缴费的,参照我市职工医保参保人员中断缴费的有关规定执行。

参加职工基本医疗保险的个人,基本医疗保险关系转移接续时,基本医疗保险缴费年限累计计算。

2.职工医保和城乡居民医保参保关系的转移接续。办理职工医保和城乡居民医保参保关系转移接续的人员,在参保关系转入我市前已连续2年(含)以上参加基本医疗保险的,因就业等个人状态变化在职工医保和城乡居民医保间切换参保关系,且中断缴费3个月(含)以内的,切换为职工医保参保人员的,在我市首次参保缴费当月(再次缴费次月)起享受待遇,在我市参保缴费当月补缴转移接续期间保费的,其间医保待遇予以支付;切换为城乡居民医保参保人员的,在我市参保缴费当月起享受待遇,中断缴费期跨自然年度时,补缴上年度保费的,其间医保待遇予以支付,未跨自然年度时,无须补缴,其间医保待遇予以支付。参保关系转入我市前连续参加基本医疗保险不满2年或中断缴费3个月以上的,切换为职工医保参保人员的,在我市首次参保缴费当月(再次缴费次月)起享受待遇;切换为城乡居民医保参保人员的,按中途参保有关规定执行。中断缴费期间的保费补缴,按照切换后参保类型的保费补缴规定执行。

(二)统筹区域内职工医保和城乡居民医保参保关系的切换。

1.未中断缴费时参保关系的切换。参加我市城乡居民医保的人员,以灵活就业人员身份转参职工医保应按自然年度进行转换。城乡居民医保参保人员应在集中缴费期停缴下一年度保费后,于次年1月以灵活就业人员身份参加我市职工医保的,自当月起享受职工医保待遇。以灵活就业人员身份参加我市职工医保的人员转参城乡居民医保的,应在集中缴费期缴纳下一年度城乡居民医保费,自当年12月起停缴职工医保费,从次年1月1日起转为城乡居民医保待遇。参加我市城乡居民医保的人员,就业后随所在单位参加职工医保的,在我市首次参保缴费当月(再次缴费次月)起享受职工医保待遇,居民医保待遇自动中止;在转换险种当年,参保人员与单位解除劳动合同,并断缴职工医保的,断缴职工医保待遇期间恢复城乡居民医保待遇。以用人单位职工身份参加我市职工医保的人员,与单位解除劳动合同后,在停缴职工医保当月缴纳城乡居民医保的,自次月起享受城乡居民医保待遇。

2.中断缴费时参保关系的接续。参照跨统筹地区职工医保和城乡居民医保参保关系转移接续的有关规定执行。

四、关于重复参保清理及退费

同一时间段内同一参保人在同一地区或不同地区有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录视为重复参保。参保人员在我市和其他地区已出现重复参保的,暂停我市医保待遇支付,待按下列规定终止重复的参保关系后,确定保留我市参保关系的,恢复医保待遇支付,暂停期间的医保待遇予以追溯。

(一)制度内重复参保的清理。参保人员在我市和其他地区重复参加职工医保的,原则上保留就业地参保关系。重复参加城乡居民医保的,原则上保留常住地参保关系。学生重复参保的,原则上保留学籍地参保关系。

(二)跨制度重复参保的清理。参保人员在我市和其他地区重复参加职工医保和城乡居民医保的,且连续参加职工医保一年及以上的,原则上保留职工医保参保关系。

(三)特殊情况的清理。参保人员个人要求保留的参保关系与上述清理原则不符的,由本人提出申请并书面承诺清理重复的参保关系后,按本人意愿办理。

(四)关于退费

1.职工医保。我市职工医保参保人员,在职转退休过程中,按规定自退休之月起多缴纳的医疗保险费可依申请退费;在进入退休人员医保待遇享受期前死亡人员一次性趸缴的医疗保险费可依申请退费。参保人员在我市参加职工医保的同时,在其他统筹地区重复参加职工或城乡居民医保的,我市职工医保不予退费,参保人员已享受的职工医保待遇不予追偿。

2.城乡居民医保。我市城乡居民医保参保人员在预缴期或逾期参保等待期内死亡、转往外地、就业转为职工医保、大学生退学或应征入伍、获得医疗救助参保资助或在其他地区重复参加医疗保险等情形,可凭死亡证明、转移接续和参保凭证等向医疗保障经办机构申请退回预缴的或补缴的当年度保费。我市城乡居民医保参保人员已进入待遇享受期的,不予退费。

(五)关于财政补助。城乡居民医保财政补助按国家、省、市有关参保及重复参保清退规定执行,对符合条件的参保人员给予财政补助,清退人员相应扣减财政补助资金。

五、工作要求

(一)国家医保信息平台基础信息管理子系统建成后,市医疗保障经办机构要利用该系统实时核对功能,组织做好我市参保人员与其他统筹地区的重复参保比对工作,清理无效、虚假、重复数据,及时查询参保人员缴费状态,联合税务部门完善我市参保缴费服务,减少重复参保缴费。

(二)市医疗保障经办机构与税务部门要加强沟通协作,进一步做好参保缴费宣传,创新宣传方式,拓展宣传渠道,重点做好未参保人员的精准推送式宣传,使群众全面了解医保政策和参保意义,调动群众参保缴费积极性。

(三)各级医疗保障经办部门与当地税务部门要密切配合,共同研究、妥善处理实际工作中出现的矛盾和问题,遇到重大情况和问题,及时向市医保局和市税务局报告。

六、本通知自2022年4月1日起执行。

大连市医疗保障局

大连市财政局

国家税务总局大连市税务局

2022年3月29日

文字:大连新闻传媒集团记者于艳新

编辑:小雨

美编:张强

校对:王涛

责编:秋菊

主编:李元臣

监制:穆军、高忠华

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